病理醫師實用組織學PDF

① 長春哪家醫院治療蕁麻疹效果好

長`春`膚`康`同`濟`醫`院0431灬8591灬4788`
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髓增生低下，而妊娠前和妊娠終止後血象正常。1888年Ehrlich報道了第1例再生障礙性貧血(aplastic anemia， AA)，而此例即發生於妊娠期，以後陸續有所報道。由於病例數量很少，PAAA的病因尚不明確，診斷及治療這類患者的臨床經驗也有限。

一、PAAA的病因和發病機理

PAAA病因不明。有文獻報道，既往有AA史未被發現，妊娠後病情加重才檢出［1］。動物實驗提示雌激素對骨髓無抑製作用，甚至妊娠時有許多因素促進骨髓增生。多數作者認為，妊娠可能是AA的誘因之一［2］，主要因為有些發生在妊娠期的AA患者在分娩後其貧血症狀緩解。也有些作者認為，只是一種巧合［3］，因為與妊娠的總數相比，合並AA的病例數很少。

20多年來，描述PAAA的報道已不少見［3，4］。近年來報道的3例反復出現在妊娠期的骨髓增生不良［2，5］以及2例純紅細胞再生障礙性貧血［6］，患者每次妊娠時均出現骨髓抑制而非妊娠期未發現任何異常。還有文獻報道，AA緩解期因妊娠而出現血細胞減少的患者，也常常隨著妊娠終止而使症狀得到緩解［7］。以上病例均提示骨髓造血障礙與妊娠相關，並有可能是一組相關的疾病，有其特殊的發病機理。

再生障礙性貧血的病因主要為病毒感染、化學因素、物理因素等。目前，PAAA的確切病因尚不清楚，可能的原因有：(1)激素影響：在動物實驗中，葯理學毀雹劑量的雌激素可以對狗產生嚴重的骨髓抑制。AA與雪貂的動情期有關［8］。然而，對於人類，沒有證據表明生理劑量的雌性激素能抑制骨髓造血。Lowenstein對200例正常妊娠女性的研究表明，妊娠期骨髓增生活躍。茄余爛紅細胞生成增加受紅細胞生成素(erythropoietin, EPO)的控制，胎盤泌乳素使EPO增加，而高水平的雌激素則對其有抑製作用［9］。Fleming也提出，EPO與胎盤泌乳素失衡有關［10］。(2)免疫機理：有些患者在1次妊娠中發病，而在其後的妊娠中可能正常，可能是因為不同的抗原型引起母體抑製造血的免疫反應不同所致［11］。PAAA時血小板減少明顯，可能因為血小板數量及功能對免疫影響的反應不同所致。(3)造血微環境改變：雖然PAAA患者的造血抑制是可逆的，但造血幹細胞數量少或功能差仍是事實，在其他因素影響下可出現再生障礙性貧血表現，其確切機理尚待從骨髓培養、造血因子水平、免疫學以及妊娠期內分泌改變等方面進一步的研究。

二、PAAA的診斷

1.病史：既往無貧血史、無不良環境和有害物質接觸史，僅在妊娠期出現的AA。表現為妊娠期的血象減低和骨髓增生低下，而妊娠前及妊娠終止後的血象是正常的。

2.臨床表現：臨床上主要表現為不明原因的、進行性加重的、不易治癒的貧血，可在孕期的各階段發病，初期可無症狀，輕度的貧血往往被忽略。隨著貧血的加重，患者會出現牙齦出血、鼻出血、皮下出血點及紫癜等，嚴重者感全身乏力、頭暈、頭疼和反復感染。

3.實驗室檢查：因PAAA是妊娠期發生的AA，其檢查同AA。外周末梢血檢查呈現全血細胞減少，主要特點是血小板的減少最為明顯。但確診必須有賴於骨髓穿刺塗片檢查。還應應用血液學診斷手段，除外其他全血減少或骨髓造血障礙性疾病，如陣發性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征等。早期行溶血試驗(Coomb′s試驗、Ham′s試驗、Rous試驗、蛇毒因子溶血試驗)，應用流式細胞儀檢測外周血細顫漏胞或骨髓單個核細胞(CD55、CD59)，檢測血小板抗體，可以明確診斷。

三、PAAA對母嬰的影響

PAAA對母嬰都有嚴重影響。孕婦易發生全身出血傾向如皮膚紫癜、外出血、嚴重的顱內出血及臟器出血、白細胞降低、反復感染、嚴重貧血可造成心功能衰竭等。臨床上造成孕婦死亡的原因是顱內出血、心功能衰竭及嚴重感染所致敗血症。胎兒易發生宮內缺氧、宮內生長遲緩、早產及胎死宮內。盡管隨著新生兒疾病治療水平的提高，PAAA孕婦分娩的新生兒存活率已經提高，但與該疾病相關的死亡率仍然很高，主要是由於感染和出血［12］。對新生兒的危險主要有：(1)胎兒畸形。由於孕婦用葯(免疫抑制劑)所致；(2)感染的危險增加。由於母體粒細胞數目下降所致，同時與宮內感染有關的新生兒問題增加［13］；(3)出血危險。因受母體血小板減少的影響，胎兒血小板計數下降；(4)早產［7］、低體重兒危險增加。可能與孕婦貧血程度及免疫治療有關［2，13］；(5)貧血和血小板減少症。輸注全血和血小板［4，13］時，孕婦體內抗血小板抗體的介導作用。

四、PAAA的治療

隨著骨髓移植(bone marrow transplantation, BMT)、抗淋巴細胞蛋白(antilymphocyte globulin，ALG)或抗胸腺細胞球蛋白(antithymocyte globulin, ATG)及環孢菌素、胎兒造血幹細胞輸注、集落刺激因子(colony stimulating factor, CSF)的應用，以及支持治療水平的提高，近年來，AA的治療有了很大發展。年齡低於50歲的患者可以選擇BMT，其長期生存率達70%～80%［14］。若不能得到適宜的骨髓供者，應用ATG和(或)環孢菌素，可以使大約50%的患者獲得長期生存［14］。但妊娠期間不能進行BMT，因為移植前抑制免疫系統的預處理對正在發育的胎兒有害［15］。

PAAA治療的關鍵是要兼顧母嬰情況，包括疾病本身的治療和對胎兒情況的監測。PAAA發病的階段和患者的願望也必須考慮。治療方案包括對孕婦的支持治療、刺激造血和終止妊娠。

1.終止妊娠：盡管對是否終止妊娠有爭議［4］，但大多數作者認為，PAAA出現於妊娠早期時應終止妊娠，如果沒有自發緩解的徵象，要盡早對有條件的患者行骨髓移植。否則，輸血次數增加會使BMT成功率下降。如患者拒絕終止妊娠或者妊娠後半期發病，要盡量延長妊娠持續時間，直至能夠保證胎兒存活［7］。如果孕婦的狀況不能通過血液製品治療維持，或者因病情惡化而需要在預產期前行骨髓移植時，要提前終止妊娠。孕期要根據母嬰情況來決定分娩方式及時機。只有孕婦紅細胞計數＞1.2×106/L、血紅蛋白＞35 g/L，才有可能分娩正常活嬰。孕晚期要加強對胎兒的監測，有異常情況隨時准備結束妊娠，結束妊娠的時機選擇在血紅蛋白＞70 g/L，血小板計數＞50×106/L以上及有血源時。有關分娩方式，陰道分娩優於剖宮產，感染和出血等並發症發生率低。當存在嚴重的血小板減少時，如果需要實施剖宮產，術前應予成分輸血，提高血小板數目，術中准備充足血源以備急用，同時麻醉必須要充分，以避免疼痛導致的收縮壓升高而引起顱內出血［12］。

2.ALG、ATG及環孢菌素：ALG、ATG及環孢菌素是治療AA的有效葯物，但是有嚴重的副作用［1］。ALG、ATG為免疫抑制劑，可能會導致胎兒生長遲緩［16］。Aichison報道，1例PAAA在妊娠晚期應用ALG後胎兒沒有明顯損傷，但是還缺乏更多臨床資料的積累。如果患者在2～3個月內不可能分娩，除了支持治療外，似乎可以考慮聯合應用ATG［7］。近年來環孢菌素用於AA的治療，取得了良好的療效，尚未見到用於PAAA的報道。

3.血液製品：妊娠期間，推薦紅細胞輸注使血紅蛋白水平不低於80 g/L，以保證胎兒正常發育。白細胞輸注的唯一指征是，明確的嚴重感染。需要密切關注的是持續、嚴重的血小板減少，因為當血小板計數低於20×109/L時，自發性出血的可能性顯著增加，應進行血小板輸注。有的病例中，大劑量靜脈輸注丙種球蛋白，可使出血傾向取得一定程度的改善［2，7］。也有人認為γ球蛋白沒有益處［8］。

4.激素：皮質類固醇和雄激素治療PAAA的效果有爭議［1］。妊娠女性胎兒時，禁用雄激素。有人認為，皮質類固醇可以縮短貧血時間，並緩解症狀［2］。

5.CSF：近年來，基因工程技術的產物CSF已廣泛地應用於AA的治療，但是在孕婦中使用的安全性尚不清楚。

6.改善微循環：東莨菪鹼和一葉秋鹼對AA，尤其是較輕的病例有一定的作用，未見到用於妊娠期的報道。

7.抗生素：與粒細胞減少症有關的發熱和感染，應使用廣譜抗生素治療。

總之，PAAA是一種臨床罕見的嚴重的疾病，與妊娠密切相關，盡管在病因和發病機理等方面還不明確，但我們要對孕期出現貧血的孕婦提高警惕，首先明確診斷，並加強對母嬰的監測，積極治療合並症，減少並發症的出現。
臨床觸及不到的病變，在X線片上可表現為小結節、微小鈣化或局限緻密區，結合病理學檢查可在這些病變中發現早期乳腺癌。乳腺X線立體定位穿刺活檢是90年代開展起來的新技術。它是在常規乳腺X線片的基礎上，通過在電子計算機立體定位儀的導引下，將乳腺穿刺針直接刺入可疑病變區，取得活體組織標本，進行組織病理學檢查。該技術具有先進、定位準確、操作簡單、安全可靠、病人痛苦小，准確率高的優點。應用此技術為常規檢查無法確診的某些乳腺微小病變的早期診斷開辟了廣闊的前景。對病理醫師來說，該技術的優勢在於彌補了外科切取活檢和針吸細胞學檢查定位困難的不足。由於所取標本有一定體積，組織量多，可進行組織病理學檢查，所以價值頗大，既可為臨床基礎研究提供更多的資料，又可望提高乳腺微小病變的早期診斷水平。

立體定向進行乳腺活檢的方法也在日益更新，如由傳統的傳統針芯活檢(conventional core biopsy，CCB)，真空輔助針芯活檢(vacuum-assisted core biopsy，VACB)發展到今日的高級乳腺活檢(advanced breast biopsy instrumentation，ABBI)［1］。ABBI具有一次性取材，組織塊大且結構完整的特點，可使病理診斷的准確性大大提高。相比較而言，傳統的細針穿刺活檢只能依據細胞學特徵做診斷。但需要注意的是，這些檢查不適用於判斷腫瘤邊緣是否切除干凈以及不典型增生、放射狀疤痕的診斷。

病理學上，導管上皮不典型增生（ADH）與導管內癌（DCIS）、小葉不典型增生（ALH）與小葉原位癌（LCIS）的鑒別一直是一個難題。嚴格來說，ADH增生的單形性圓形細胞累及的導管或聚集的小導管橫切面不應超過2 mm，有時肌上皮也參與增生。當增生時導管內有少量癌細胞特徵出現，而整個結構仍象典型的導管內上皮增生時，仍應診斷為ADH。按Page等的標准［2］，DCIS應至少在2個導管腔內具有下列特點：(1)細胞一致性；(2)細胞之間腔隙圓而規則或形成微乳頭的細胞形態一致；（3）細胞核深染。ALH與LCIS相比細胞較粘著。ALH往往只是部分小葉單元被累及，而LCIS常累及1個或多個小葉單元的大部分。ALH腺泡腔不完全消失，仍清晰可見，而LCIS腺泡腔常完全消失。不典型增生與原位癌在形態上有許多相似之處，且有報道在ADH中發現部分上皮細胞的克隆性增殖，因此從形態上鑒別不典型增生與原位癌往往帶有一定的主觀性。

乳腺癌的早期診斷依賴分子生物學和分子流行病學新技術：通過傳統病理形態來早期診斷乳腺癌的概念已逐步發生了改變。隨著科學技術的發展，乳腺癌的研究由細胞病理學進入分子病理學領域：乳腺癌中越來越多的分子缺陷被揭示，許多分子生物學技術被用於乳腺癌的早期診斷，分子病理診斷已逐步成為乳腺癌診斷的一個重要內容。國外已有報道，通過針吸活檢組織或細胞學穿刺進行乳腺可疑病變中微量DNA或RNA的提取，並從分子水平檢測基因異常，可早期發現乳腺癌。較多的報道還包括對有家族性乳腺癌病史的特定人群進行BRCA1、BRCA2基因異常的檢測［3］，對高危人群進行端粒酶活性、8q染色體短臂缺失的檢測［4］等。有家族性乳腺癌病史的女性，如果攜帶BRCA1基因突變，在40歲左右約20%發生乳腺癌，到50歲左右達51%，70歲左右達87%。檢測BRCA1基因的胚系突變，有利於高危人群的早期發現和早期治療，降低乳腺癌的死亡率。但從我國國情來看，大規模普查費用昂貴，且有家族史的乳腺癌病人BRCA1、BRCA2基因突變率報道不一，因此某些檢測的實用價值還需探討。對普查陽性者如何進一步處理、對這些人由此產生的心理壓力及某些倫理問題該如何解決等還需進行大量深入的工作。

二、乳腺癌的預後指標

淋巴結轉移仍是目前判斷預後和制定治療方案的主要參考指標。然而單靠淋巴結轉移狀況來評估病人的預後，將影響對相當數量病人的正確判斷。目前已經明確，不利於乳腺癌預後的因素包括Ki-67、增殖細胞核抗原（PCNA）等增殖指數增高，c-erbB-2蛋白的過度表達、p53基因突變、癌胚抗原（CEA）、組織蛋白酶D陽性等；有利於預後的因素有雌激素受體(ER)、PS2陽性、nm23高表達、p27高表達等。國際上最新報道抗細胞凋亡的多功能蛋白BAG-1［5］、纖維蛋白溶酶原激活抑制劑-1(PAI-1)［6］、血漿血小板反應蛋白（PTSP）也是與乳腺癌預後獨立相關的因素。但是直到目前為止，即使某些出現頻率較高的染色體、基因結構改變或蛋白表達的異常，也還沒完全成為適合於臨床常規應用的檢測指標。其原因有如下幾方面：（1）乳腺癌的組織學類型較多，而各種報道中分析的腫瘤類型不盡相同。（2）檢測的預後指標種類廣泛，包括蛋白或其他抗原、染色體、mRNA、DNA等。（3）各種檢測技術的規范性還欠佳。（4）研究標本來自新鮮組織還是細胞系，是否甲醛固定、石蠟包埋組織，也可能造成實驗結果的差異。預後因素研究的種種復雜性，要求我們立足於大樣本材料，用統一的診斷標准和規范化的技術進行分析，必要時可開展多單位、多部? 諾男鰲N頤僑銜猚-erbB-2、ER、Ki-67、DNA倍體數這幾個指標的臨床意義明確，檢測方法穩定可靠、簡便易行，一般病理醫師均能掌握，應加以開展普及。

三、乳腺癌的淋巴結清掃——前哨淋巴結的組織病理學檢測

早期診斷手段的提高使得大量早期乳腺癌病人被發現。對於早期乳腺癌，腋窩淋巴結檢查雖然可以了解乳腺癌的預後情況，但意義不大，尤其是對於那些體檢未捫及腋窩淋巴結者需要尋找新的預後判斷方法。前哨淋巴結活檢是應運而生的一種新方法［7，8］。所謂前哨淋巴結即引流某一原發性腫瘤的第一站淋巴結（乳腺癌中包括腋窩淋巴結或內側象限乳腺癌病人的乳內淋巴結）。它接受淋巴液的引流量最大，最容易含有轉移的腫瘤細胞。由於淋巴結轉移是一個逐步的過程，因此前哨淋巴結的情況可以反映整個腋窩淋巴結的狀態。如果前哨淋巴結有轉移，則應進一步進行腋窩淋巴結清掃，如果前哨淋巴結陰性，則不進行清掃。具體操作步驟如下：向腫瘤四周注射一種放射性物質或藍色染料,一定時間後在腫瘤同側腋窩下部作一切口，切除攝取了藍色染料或放射性物質的淋巴結（即前哨淋巴結），進行石蠟切片判斷有無轉移［9］。前哨淋巴結的狀態與整個腋窩淋巴結是否有轉移高度一致，兩者的吻合率可達95%～98%。而且在某些情況下，對前哨淋巴結進行連續切片、免疫組織化學檢測和逆轉錄-聚合酶鏈反應（RT-PCR）檢測，可在常規腋窩淋巴結清掃沒有發現轉移的淋巴結中找到轉移。不過在應用前哨淋巴結活檢進行冷凍切片診斷時可出現一? ǖ募僖跣裕蛭恍┪⑿〉淖瓢┛贍芑岜緩雎浴?/P>

國際上對該項工作的開展已較為廣泛，但在國內僅少數醫療單位剛起步。我們倡議用前哨淋巴結切除來代替常規的淋巴結清掃術。這樣可以使某些不必要進行淋巴結清掃的病人避免因此而帶來的一些並發症，使腋窩淋巴結切除由原來的治療性切除轉變為診斷性取材。

四、乳腺癌骨髓微轉移的檢測

骨髓是乳腺癌轉移的常見部位，而且常常是乳腺癌發生遠處轉移首先累及的器官。目前常規的骨髓細胞學檢查往往不能發現早期病人骨髓中的微轉移，骨掃描、骨骼的X線檢查等對早期骨髓微轉移的檢測意義也不大。如何提高骨髓微轉移的檢出率具有重要意義。

1．應用免疫組織化學技術檢測乳腺癌骨髓微轉移：乳腺癌為上皮性腫瘤，而骨髓屬間葉來源，本身無上皮性抗原的表達，故可應用針對上皮抗原如細胞角蛋白、上皮膜抗原（EMA）等單克隆抗體進行染色。Osborne等［10］以乳腺癌細胞系（MCF-7）按不同細胞濃度與正常骨髓細胞相混合，然後進行免疫組織化學染色，能檢測出2×105骨髓細胞中的一個癌細胞。利用免疫組織化學技術檢測乳腺癌微轉移有一定的局限性，如某些正常骨髓細胞可能會出現不同程度的交叉反應，腫瘤細胞表面抗原表達的不均一性也可能影響對轉移細胞的正確評判。故在實際應用中，目前用多種抗體組成所謂的「雞尾酒方法」， 既可降低假陰性率，又可減少假陽性。

2．利用RT-PCR技術檢測乳腺癌骨髓微轉移：RT-PCR在檢測腫瘤隱匿性微小轉移灶方面，無論是敏感性還是特異性均優於以往的方法。與免疫組織化學染色相比，敏感性可增加10～100倍。Datta等［11］運用RT-PCR檢測外周血和骨髓中細胞角蛋白19（CK19）的mRNA，結果6例淋巴結陰性的Ⅳ期乳腺癌病人中5例發現骨髓微轉移。Schoenfeld等［12］將MCF-7細胞與正常骨髓細胞按不同濃度混合，結果免疫組織化學能檢測出1/105的MCF-7細胞，而RT-PCR方法能測出1/106的MCF-7細胞，其檢測敏感性比免疫組織化學提高10倍。當然，RT-PCR檢測最好能與免疫組織化學相結合，這樣可以給腫瘤細胞以正確的定位，排除上皮細胞污染所導致的假陽性。骨髓微轉移與乳腺癌的預後、復發、轉移有明顯相關性。確定具有早期復發、轉移危險的高危人群，在其發展為臨床轉移之前，給予積極輔助治療，可以降低乳腺癌病人的復發、轉移率。此外，骨髓微轉移檢測還可作為判定治療療效的指標和預測復發、轉移的依據。

五、乳腺癌治療的新方法——抗HER2/neu單克隆抗體

除傳統治療方式外，目前國際上最新的治療方式是針對HER2/neu基因（即c-erbB2基因）位點的生物治療。20％～30％乳腺癌病人有HER2/neu基因的過度表達，此類腫瘤更具浸潤性，對化療較不敏感且容易轉移［12］。美國已推出經FDA批準的新葯Herceptin，這是第一個已在臨床應用的人抗HER2/neu單克隆抗體［13］。臨床研究顯示它能有效抑制體內HER2/neu高表達乳腺癌細胞納ぃ饗匝映ER2/neu陽性乳腺癌病人的生存期。每周注射抗細胞外HER2/neu蛋白的單克隆抗體，對於13％HER2/neu過度表達的乳腺癌有效。若同時給予HER2/neu抗體和順鉑治療，總有效率提高至25％，且部分療效將保持一年以上。Burris總結了Herceptin與Docetaxel聯合應用的效果，總有效率可達85.7%。HER2/neu單克隆抗體新治療方式的出現既給乳腺癌病人帶來了希望，同時也對病理醫師提出了嚴峻的要求。該項治療費用昂貴，病理醫師應盡可能提供准確的HER2/neu基因狀態，以指導選用最佳的治療方案。目前常用的HER2/neu基因檢測方法有免疫組織化學、熒光原位雜交(FISH)和酶聯免疫吸附測定(ELISA)［14］。FISH能直接和准確地判斷HER2/neu基因是否存在擴增，但較為昂貴和繁瑣。免疫組織化學因其簡便、快速、經濟，已成為最常規的檢測方法，但其中有許多問題應該引起注意：首先免疫組化的判斷標准不一，使HER2/neu基因蛋白表達的檢測結果不一致，而且是否蛋白表達陽性就可進行Herceptin治療，還是需達到一定的陽性程度後再進行，目前尚無一致的結論。其次石蠟包埋，甲醛固定可能會對免疫組織化學檢測結果產生一定的影響，造成假陰性。第三，採用不同公司的HER2/neu抗體，檢測結果也不完全相同。因此，要作出准確的HER2/neu基因狀態判斷，首先要對上述問題進行統一。Herceptin治療具有一定的心臟毒性，而且就我國研究現狀來看，要開展此項治療在人力、物力和財力上消耗較大，有待進一步的研究。

② 怎樣才能學好病理學

一． 空白到入門
第一步：病理技術、組織學、病理解剖學

方法：先實踐後理論，再實踐再理論反復循環。
先理論後實踐，再理論再實踐反復循環。

一般而言，前者的效果好於後者。就個人的經驗而言，我學習多數其它的知識都是運用先理論，後實踐方法。唯有病理我發現先理論後實踐效果的不好。

進入病理科後，一般有三個月左右的時間學習病理技術。這三個月對你非常重要。你會遇到你以前從來沒有接觸過的儀器、名詞、規范、試劑、工作流程等，當然還有各色各樣的病理人。這時你要以最快的速度溶入病理科，病理科開展的項目、工作流程、科內的人員，各種儀器的名稱及用途，顯微鏡的使用（學會用雙目顯微鏡閱片可能需要半天時間甚至更長）等等。這些都需要在一周時間內了解。通過用心觀察、向不同的人請教、看病理技術人員的操作，最好是在醫、技師指導下親自地去動手操作，這一周一般不難渡過。
三個月中餘下的時間就要付出一點努力了，你要學會組織處理原理、病理常規切片、冰凍切片、免疫組化、特殊染色、病理檔案的整理和歸檔、病理科的各項工作制度和操作常規、復習組織學、病理學教科書、掌握電腦的使用（包括電腦打字）等。
請有經驗的老師訂一個計劃會是一個好的方法。但我們不可能要求每一個病理科主任都能給一個病理新兵制訂一個科學合理的計劃。沒關系，以下是我們科里畢業生新入病理科前二個月的學習計劃（附後），大家可以拿回去參考，再根據自身的特點加以修改。不同的醫院不可能有完全相同的計劃，自己也可以根據實際情況來調整計劃，有了計劃就要按照計劃去實施，在實施過程中允許進行微調。

按計劃實施的方法：
五多：多看，這里的看不是（watch而是observation），前者是不動腦子的隨便看看，在看過以後不會有多少收獲。而後者是用心地去觀察；多動腦（如何？為什麼？這樣是不是行？）這些「？」要始終伴隨著你，試著自己去消滅這些「？」，消滅一個問號就進了一步，你應該感到高興；多提問，在病理科，對不懂或不明白的事要多問有經驗的技師或醫師，不提問有些問題你可能永遠也不會明白，或者要花很多時間才能明白；多動手，親自去設置一下脫水機的程序，再把它回復到以前的狀態、親自去切片、做冰凍、更換染色液、配製蘇木素、在指導下做一次免疫組化、對著書配製特殊染色染液，並做出幾種常用的特殊染色片等等。只有親手操作過才會有深刻的體驗。病理技術靠讀書或者是看別人操作是學不會的。在學病理技術的時候一定要注意操作的規范，養成按規范操作的好習慣。你所在的病理科的操作可能並不規范（據我的了解，目前至少有一半的病理科的組織處理方法是不規范的，如省略組織水洗、用硬脂酸石蠟透明、用酸性福爾馬林固定等），當然你學到的操作也是不規范的。你是新兵，你不知道也不可能去要求你們的主任改變目前的操作方法。但你應知道什麼樣的操作是規范的。如果真是這樣，你也不用著急地「一步到位」，只要你是一個有心人，在以後的工作或學習中你會逐步了解什麼是正確規范的操作；多讀書，這期間所需讀的書為病理技術書、《組織學》和《病理解剖學》。病理運茄滑技術書不需要通讀，應結合科室內開展的項目有目的地查閱，每當你學習了某種操作後，可以查閱書上的相關章節，以印證你所做的操作是否規范。組織學同樣不需要通讀，而應對照教學切片，識別和消化切片中各種器官組織的形態。病理解剖學是病理醫生的必讀書，要求通讀。這本書主要利用業余時間來讀，讀這本書同樣有技巧，有些年輕人可以把這本書背熟，但會背書的人不一定能在實際工作中靈活運用所背的理論。這本書的重點是緒論和總論，緒論部分介紹的病理學的定義、病理學的內容和和任務、病理學在醫學中的地位、病理學的研究方法、病理學的歷史等。總論部分介紹了細胞和組織的損傷、損傷的修復、炎症、腫瘤、血液循環障礙、免疫病理、遺傳性疾病等，這一部分介紹了各種疾病（腫瘤）的普遍規律。各論部分講述的是各系統器官的特殊規律，這些特殊規律也同樣遵循普遍規律。學習時先掌握普遍的規律，再了解各系統的特殊規律，並從中強化總論的普遍規律。例如從總論中學到炎症主要有變質、滲出和增生三種變化，在各論中你可能會學到肺結核，那麼回憶一下，結核是否也具備上述三種變化。在以後旁臘病理學的學習中如果能從普遍（一般）――特殊這樣的方式來思考，你將會事半功倍。學習《病理解剖學》，每一種疾病或腫瘤，其形態特點當然重要，納耐但在讀這本書時應盡量談化形態改變而應理解各種病變的概念、病因、發病機理、發生發展規律、預後及轉歸等。

第二步：巨檢、取材
三個月結束了，終於接觸到了病理診斷。第一關就是活檢標本的固定、巨檢和取材。固定、巨檢描述和取材和同樣需要規范。
固定液一般採用10%的中性福爾馬林，固定液與標本體積之比1：5－10，固定時間16－24小時。胃腸等空腔臟器剪開後釘在木板上，較大的實質性腫瘤和臟器沿最大面剖開，每隔1CM作多個平等切面，脾、腎等實質性臟器從皮質向臟器門部剖開，然後浸入固定液，肺用灌注法或真空抽氣法固定。
巨檢描述要求正確、全面、客觀、測量正確、必要時對腫瘤稱重（如內分泌腫瘤）、禁用診斷性語言，最好攝影留檔，一千字的描述不如一張照片（廣告語）。
巨檢描述方法與技巧：
1、 描述內容和技巧：①標本名稱。②形態、大小（重量）、數量、手感。③表面情況（顏色、包膜、是否光整等）。④切面情況（形態、顏色、境界、質地，空腔臟器和囊性腫塊描寫內表面情況）。⑤病變與周圍正常組織的關系。⑥病變的解剖定位。⑦對病變部位及取材部位應畫圖並標記。
2、 描述的順序：①先表面後切面，先漿膜後粘膜。②有幾個臟器時應先描寫一個臟器，再描寫另一個臟器。③有幾塊組織或腫塊時分別描述。
取材：不同臟器、不同標本和不同的病變組織有不同的取材規范。取材寧多勿少，必要時作補充取材。不同標本的取材規范見《阿克曼外科病量學》書後的附件。

第三步：常見病的病理診斷：
這個過程相對簡單，主要以大量閱片來主，配上一本簡單的外科病理學參考書查閱相關內容，不需要去「啃」大部頭書。最常用的方法是把本院以前發過報告的檔案片和申請單調出來閱片。一台顯微鏡、一抽屜的檔案片、一疊申請單、一本書、一本筆記本，有這幾樣東西就夠了。白天要幹活，可能沒有時間，那就晚上把。一例一例地看過去，先看片，再猜是什麼病，再看申請單底稿上的診斷，對了，PASS；如果不對，自問一下為什麼？再去查書，查書後懂了，又可以PASS；不懂，記下來，明天請教你的上級醫師。這一階段主要培養對形態的感知能力，在查書過程中也主要著重於大體和鏡下形態的改變。同時，在讀申請單底稿時你也同時強化和掌握了巨檢描述、鏡下形態描述和病理報告的格式和規范。更多的理論知識可以放到下一步去學習，如果你刻苦一點，也就需要2－3個月的時間，80%以上的常見病的形態特點和報告格式你就可以掌握了，如闌尾炎、膽囊炎、胃癌、乳腺癌等等都是最常見的疾病和腫瘤。

這一階段過後，你的日常工作就會輕松一點，因為你已經掌握了80%以上的常見病，上級知師復閱你的診斷也很輕松，每天遇到的不會診斷的病只是少數，這少數中一部分還可能是灰色病變（灰色病變的診斷下面會專門講），那麼，實際上你每天要學習的以前未見過的病例可能只有幾例，你可以利用上班的時間爭取當天解決問題。

三個月的技術組，三個月的常見病學習結束了。如此，半年過去了，病理入門了嗎？沒有，還需努力。常見病，典型的病容易掌握，因為太多見了，幾乎天天見到，不會忘記。但相對少見的疾病和腫瘤可能幾個月甚至幾年才有一例，即使這次理解了，幾個月以後又遇到同樣的疾病或腫瘤時，你又忘記了。另外，你會診斷發報告，並不能說明你已掌握了病理，因為病理的任務不僅僅是診斷，你還需要掌握疾病的病因、發病機理、發生發展的規律、預後、疾病的轉歸、免疫組化的表達情況和目前主要的治療手段和治療效果。病理醫生，是一個醫生，而不是只會從形態到診斷的看片匠。實際上，在工作中經常會有臨床醫生或病人來問類似病因、預後、治療……等上述提及的問題。你不知道，你如何面對臨床醫生和病人？在以後的工作中，在掌握常見病形態改變的基礎上，著重點應放在常見病的理論學習上。病理形態的改變只是一個表象，為什麼這種病會有這樣的形態改變？疾病發生發展不同時期為什麼會有不同的形態改變？一般而言，都有其病因學、病理生理等的基礎和機理，了解了這些機理，就能更快地理解和記憶形態的改變。在此期間還應不斷地積累少見病的知識。一年以後，如果你努力，你就可以入門了。

二． 入門到深入
第一步：掌握少見病例，疑難病例的病理診斷
因為少，平時工作中不容易見到，要掌握少見疑難病例的診斷相對困難，以下是幾種常用的技巧。
1． 遇到一例，吃透一例，記錄一例，絕不放過（因為那是金子啊）。就此還不夠，還應掌握相關疾病和易混淆疾病的鑒別診斷，最好在查閱相關書籍和文獻的基礎上寫一篇讀書筆記或個案報導。這時候，你遇到的少見病或疑難病並非是真真意義上的少見或疑難病，寫個案報導不一定能發表，這並不重要，重要的是通過「寫」的過程，你能完全地掌握該病例的臨床病理知識。這就是「寫」的目的。
2． 閱讀科內教學切片。如果科內有教學切片，先讀完並掌握教學切片的病例。
3． 大量閱讀讀片會的切片。由淺入深地閱讀檔案讀片會切片。有一點歷史的醫院都積累有大量的各級病理讀片會切片材料，一般都有最終的診斷結果。這些檔案對新兵是非常寶貴的財富，一開始可以讀市級或地區級的讀片會切片，這些切片難度較小，以後可根據自身的情況閱讀省級的讀片會切片。經過大量讀片會切片的訓練，知識面將大大擴展。業務能力也可明顯提高，特別是在工作中遇到了讀片會切片中已閱讀過的病例，而又對此作出了正確的診斷，你就會產生一種成就感。如果真有過這種「成就感」的經歷。恭喜你，你已經對病理產生了興趣，這是你事業成功的第一步，也是最關鍵的一步。
4． 不要放過每天的每一張切片。如果你在大一點的醫院工作，恭喜你! 大醫院往往會有多名醫生，你不可能每天都當班，但無論你是否當班，都應把當天的切片全部「掃」一遍，已掌握的快速PASS，未見過的弄個水落石出。
5． 上網。不多說了，上中國病理學網就不錯。不用怕，有什麼問題就提，有什麼病例就貼。這里的老師都是好人。

如此，又是一年過去了，或許需要二年或更多的時間，你已是一個理論診斷均不錯的病理醫生了。

第二步：進修
又是事業成功與否的關鍵，進修一般都會選擇省級的大醫院，那裡不但有很多的病例，也有理論水平很好的老師。一般而言，教學片是很多的，會有定期或不定期的分系統病理講座，免疫組化、分子病理、電鏡等先進的病理技術都會用於病理診斷，製片操作和報告都比較規范，還有成人屍檢。那就好好學吧！進修的一年，對多數病理醫生來說，一生也只有一次進修的機會，好好把握吧。
進修的技巧：
1、「搞定老師」。這是進修效果好壞的關鍵。不但要「搞定老師」，還要與病理科的其它人員（包括技師和其它進修人員）搞好關系。如何「搞定老師」不同的老師有不同的方法，這是一個公共關系學的課題。以下是幾條原則①不要只干病理，更要干衛生，干雜活。②老師交辦的事一定要在規定時間內保質保量地完成。③取材要規范和到位，盡可能地減少補充取材；描述、報告要規范，減少老師修改的工作量。④工作要注重效率和速度。⑤在工作前做好充分的准備。⑥在上級醫師復片前做好充分的准備，如補充病史，開出免疫組化單等。⑦注意個人儀表。⑧其它（因人而異）。
2、 每天的切片過目一遍。不管是否是你班上的切片，也不管是常規切片，還是冰凍切片，免疫組化片，陽性的細胞學片等，如果有時間，會診片也不要放過。這些都建議在當天消化吸收，不能理解的病例記錄下來找機會請教老師。這里的老師往往理論水平比較高，他們講一個病可能只有幾分鍾，但效果很好，容易記憶。
3、 講課時做好筆記。主要記錄了各種疾病（腫瘤）的要點，還有老師本人的經驗，有時復習筆記比查書更有效。
4、 對教學切片「大掃除」。最初進修的1－2個月，對進修醫院的教學切片通讀一遍，方法同前。
5、 學習正確的技術操作和診斷規范。把上級醫院良好的操作和診斷規范記錄下來，帶回到你的醫院。這是一筆寶貴的財富。
6、 拾遺補缺，檔案大搜索。在進修後期，你的水平將會有明顯提高，書本上的大部分腫瘤（或疾病）可能你都遇到過了，但總還有一部分你沒見過的腫瘤（或疾病）。拿一本《外科病理學》，從第一頁一直翻到最後一頁，把沒見過的腫瘤（或疾病）都記錄下來，然後到電腦上去搜這些病例，搜到後調出切片慢慢消化。
7、 學習處理灰色病變和可能引發糾紛病例的技巧。注意二個方面，一為冰凍切片診斷中度的掌握，掌握什麼時候應該延遲診斷；二為灰色病變的處理。

第三步：從大病理到專科病理
如果一切順利，可能也就是5年多的時間吧。當你已基本掌握了大病理以後，可以進入專科病理的深入學習。選擇一個你們醫院的臨床強項專科，深入學習，不斷地積累經驗，不斷地總結。專科病理的深入是沒有止境的，需要掌握的內容至少有，該系統腫瘤的各種分類，各種特殊類型、亞型的臨床病理理論（很多的內容），歷史上對它們的認識過程，當前國內國際的最新研究進展，以及你個人對於專科病理范圍內的獨到的見解等。學好專科病理三要點：首先需要積累大量的病例，其次需要閱讀大量的文獻，第三要做大量的研究。

三． 從深入到專家
因為我不是專家，無法談這方面的體會。很想成為專家，但也許終我一生也成不了專家。這個問題最好請JI來作一次專題講座。如果可能，我想以下幾條將有助於你成為專家：
1、 利用一切機會接觸疑難罕見病例
2、 利用一切手段搜索深入的理論
3、 利用一切病理技術進行研究
4、 其它……

臨床病理學習工作中的幾點技巧：
1、 記憶臨床病理要點：每一種疾病都有一系列的臨床病理改變，其中有些是非特異性的，而有些是特有的。那麼記住後者吧。例如，軟組織梭形細胞腫瘤，梭形細胞是非特異性的形態，而波浪狀纖細的梭形細胞是神經來源腫瘤特點，而柵欄狀排列和有完整包膜又是神經鞘瘤的特點。梭形細胞加大量的膠原化浸潤性生長和發生於腹壁這是韌帶樣瘤的特點。在診斷是否是淋巴瘤時，是否有淋巴結結構的破壞是特點，而淋巴細胞是否有異型往往會讓人誤入歧途。在區別是T細胞淋巴瘤還是B細胞淋巴瘤時，是否有血管（上皮樣小靜脈）的增生往往比區分細胞形態更容易。在診斷高分化軟骨肉瘤時臨床的發生部位和腫瘤大小比單純從細胞異型性上判斷更為准確。
2、 縱橫交錯，織成知識網路：知識形成了網路就不容易遺忘，所謂的舉一反三就是織網的方法。如甲狀腺癌的診斷不能以腫瘤細胞異型性的大小來判斷，而應找到包膜、血管的浸潤或遠處轉移為依據。在腎上腺等其它內分泌腫瘤，這個原則同樣適用。唾液腺的腺樣囊性癌有特殊的形態特點，在肺內、乳腺內、膽囊內也可以發生腺樣囊性癌。
3、 通過胚胎發生學幫助記憶：大部分腫瘤都有一定的好發部位，而要記住這些好發部位很困難，如果能夠理解其胚胎發生，機械機憶就變成了理解記憶。如脊索瘤好發於斜坡（40%）和骶骨（45%），其它都沿著脊椎生長……。如果你了解了胚胎的脊索結構位於中線。再也不用死記以上的一套發生部位了。又如脂肪肉瘤的形態多變，有很多亞型，還有各種脂形態的脂母細胞……記憶這些形態改變也很費勁。如果了解成熟的脂肪組織是從原始的間葉組織發生的過程及各階段的形態，記憶這些形態改變就很容易了。
4、 灰色病變的學習和處理：灰色病變很多，灰色病變不僅是指界於良惡性之間的那一類病變，還有很多良性的灰色病變。如形態不典型的結核，結核的誤診將導致不必要的抗結核治療。同樣，是否是子宮內膜增生也是灰色病變，因為這可能引起不必要的內分泌治療，甚至子宮切除。還有，是否是HPV感染的診斷可能給病人帶上性病的「帽子」。學習灰色病變沒有什麼巧門，也沒有什麼理論（如果真有理論也就是書上寫的那一通形態描述）。掌握灰色病變只有多看多練，培養一種對灰色病變形態的感知力。當你還是一個新手，又不得不面對灰色病變時，處理這類病變的技巧就變得很重要，一是建議臨床再次取材活檢，二是拿出去會診，三是用疑為…、見少量異型細胞…、不除外… 、考慮為…可能性大這樣的描述性述語。有一位資深的病理醫生曾說過「寧可讓臨床醫生說我們笨，也不要往前沖。」
5、 「地雷」的排除：病理工作中有一些公認的「雷區」，事實上很多病理醫生都有過「觸雷」的經歷。找到「雷區」是排除「地雷」的前提，只要能識別出「地雷」，排除就不是難題。常見的「地雷」有：骨肉瘤與骨痂；結節性筯膜炎與肉瘤；高分化軟骨肉瘤與軟骨瘤；乳腺小管癌與乳腺腺病；脂肪瘤與脂肪瘤樣脂肪肉瘤；傳染性單核細胞增多症與淋巴瘤等
6、 減少冰凍風險的技巧：補充病史、多部位取材、做快速石蠟切片、了解作出診斷後臨床是否會擴大切除范圍、與臨床醫生一起面對面地與家屬溝通談話、最終延遲診斷。以上都是減少病理醫生風險的常用手段。延遲診斷過多往往會引起臨床醫生的不滿，對於冰凍延遲診斷的病例，我們往往常規也「延遲」（與臨床醫生說要做免疫組化，或者建議上級醫院會診），這樣可證明這確實是個疑難病例，因為常規也不能明確診斷，冰凍當然要延遲診斷了。
7、 整理好思路：遇到疑難病例，診斷的思路很重要，思路正確往往導致正確的診斷。正確的思路又往往不是第一感，怎麼辦？那就用緩兵之計吧。我經常會遇到這樣的情況，下級醫師拿過來一張切片，在鏡下一看，唔！好像不太好嗎？沒好的思路，又不好意思當著下級醫師的面查書（丟不起那個臉啊：））。讓他們先去：再取幾塊看看、或者去問一下有…病史、要不然考慮…建議做免疫組化…先這樣把報告發了…。回到家裡，再慢慢思考，翻翻書或查查文獻。有了思路，有了診斷，第二天就可以對他們1234一大套理論。
8、 病理與概率：好發年齡、好發部位、發病率等這些都是概率。常見病、好發部位、好發年齡總是多數，你不可能總是有「好運氣」，概率對每個人都是公平的。因此，當你診斷一個不常見的病或者一個不是好發部位或好發年齡的病時，請一定小心了。只有確定排除了那些常見的疾病或腫瘤以後而又有明確的診斷依據時才以作出罕見病的診斷。還是那句話「你不可能總有好運氣」。掌握概率，可以減少大部分的誤診。病理中「一元論」，和「二元論」的問題也是一個概率問題。沒有把握的情況下總是用一元論來解釋病變，而「二元論」的病例往往是很少的。
9、 免疫組化的合理應用：免疫組化不是萬能的，沒有免疫組化是萬萬不能的。一位著名的病理學家曾說過以下幾句話：
沒有任何生物標志物對所有腫瘤和細胞都完全適用。
沒有任何因定液對所有抗體都適合。
切片內所有組織都陽性實際無陽性。
免疫組化不能比使用者對它的認識更高明。

選擇合適的抗體、嚴格規范的操作、對免疫組化結果的正確理解和解釋、同類抗體的聯合應用是免疫組化技術運用成功與否的關鍵。
10、 補充取材，連續切片，補充病史：充分利用這些簡單的手段吧，可以減少相當一部分的會診。
11、 會診尺度的把握：會診是不可避免的，但不可過多，動不動發「建議上級醫院會診」這樣的報告，會讓臨床和院長看低了你。但也不要逞強，畢竟安全第一，這個度只有自己掌握了。
12、 細胞學的學習，找幹細胞老師吧
13、 上網吧，中國病理學網是一所非常好的學校。
14、 積極參加讀片會，並積極參與討論。

附：我科病理醫生技術組培訓計劃（二月）
1． 組織學，常規切片：三周。要求用兔子製作一套組織學教學片，包括2－3種特殊當染色。製作顯微攝影。
2． 記錄、登記、病理檔案，一周：掌握大體記錄，病例登記，病理各種檔案的歸檔。
3． 冰凍切片、大體攝影一周：掌握冰凍製片及大體攝影技術。
4． 細胞學：一周。掌握各種細胞學製片及染色方法。
5． 免疫組化：一周。了解免疫組化原理、在臨床病理學上的應用，了解免疫組化的操作技巧，製作一次免疫組化片。
6． 特殊染色：一周。了解特殊染色的原理及其在病理學中的應用，掌握2－3種特殊染色方法。要求自已配製特殊染色液，自己製片。
7． 學習《病理解剖學》及《組織學》本科教材。鏡下能識別各臟器正常組織結構及細胞形態。
8． 熟練掌握電腦打字技巧。
9． 了解病理科各項制度及操作規程。

③ 為什麼病理學很重要

病理診斷最直接的意義在於判斷腫塊或贅生物的良惡性。如果沒有病理診斷，所納雹有的懷疑都只是「看上去很像或茄宴」，而不能下定論；就像法官判案要講究證據，而不能光憑眼睛和感覺一樣。

病理診斷是指導治療的重要依據，也是預測患者預後的主要指標。比如說，分級反映了腫瘤的惡性程度，也是判斷預後的重要指標；又比如，前文所說的腫瘤浸潤程度、有無轉移等信息也是評估預後的重要指標。

(3)病理醫師實用組織學PDF擴展閱讀

病理會診是病理科常規工作之一，其目的是征詢第二種醫療意見或更多種意見，以提高病理學診斷的質量，從而獲得更好的針對患者的治療方案。由於用於病理學診斷的組織學切片可以永久保存，同時能夠讓不同或相同、一個或多個病理醫師在相同或不同時間進行評價，這對疑難或有爭議的病衫銀例進行會診提供了可能。

病理診斷本身非常復雜，需要會診的情況也多種多樣。一般來說，遇到以下情況可能需要進行病理會診：

1、病情較為復雜，不論在哪級醫院，遇到這種情況都需要會診。

2、技術條件有限，不能進行特殊染色，免疫組化，分子生物學檢測及電鏡檢查條件，無法完成病理診斷則需要會診。

④ 為什麼病理學很重要

病理診斷最直接的意義在於判斷腫塊或贅生物的良惡性。如果沒有病理診斷，所有衫銀的懷疑都只是「看上去很像」，而不能下定論；就像法官判案要講究證據，而不能光憑眼睛和感覺一樣。

病理診斷是指導治療的重要依據，也是預測患者預後的主要指標。比如說，分級反映了腫瘤的惡性程度，也是判斷預後的重要指標；又比如，前文所說的腫瘤浸潤程度、有無轉移等信息也是評估預後的重要指標。

(4)病理醫師實用組織學PDF擴展閱讀

病理會診是病理科常規工作之一，其目的是征詢第二種醫療意見或更多種意見，以提高病理學診斷的質量，從而獲得更好的針對患者的治療方案。由於或茄宴用於病理學診斷的組織學切片可以永久保存，同時能夠讓不同或相同、一個或多個病理醫師在納雹相同或不同時間進行評價，這對疑難或有爭議的病例進行會診提供了可能。

病理診斷本身非常復雜，需要會診的情況也多種多樣。一般來說，遇到以下情況可能需要進行病理會診：

1、病情較為復雜，不論在哪級醫院，遇到這種情況都需要會診。

2、技術條件有限，不能進行特殊染色，免疫組化，分子生物學檢測及電鏡檢查條件，無法完成病理診斷則需要會診。