護理文書文件夾如何准備

『壹』 怎樣寫護理文書書寫規范的培訓計劃

冬天來了!操場上再也看不見花、草的影子了,只有大樹伯伯才挺住了,同學們都冷的直打哆嗦.可男同學們下課時依然那麼活躍,我真不知道他們是怎麼想的.當然,冬天也有好處,那跟夏天一樣,就是要放寒假了.我們班上的同學都興奮得不得了呢!
我們得校園不僅帶給我們無窮的知識,也讓我們感受到快樂和幸福!
從街道通向校園大門,正上方赫然鑲嵌著四個鍍金大字-潺陵中學.走進這個讓我嚮往已久的學校,一棟六層高的教學大樓首先映入眼簾,哇,好大耶.要靠近大樓,我疾步如飛地經過一條筆直的林蔭小道.小道兩旁有雷鋒,列寧,李時珍,愛因斯坦等塑像讓我蕭然起敬.

『貳』 護理文書如何書寫

護理記錄單是護士根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，護理記錄分一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。護理記錄的書寫是我們護理工作中非常重要的一項工作，護理記錄是具有法律效力的，在很多醫療糾紛時是非常重要的法律文件，寫好護理記錄也是我們護士自己保護自己非常重要的一個方面，雖然在書寫時很煩，很煩，而且在書寫內容的很多的方面我們還在探索階段，現在把我們這里的《護理文書書寫模版》中的部分內容摘錄下來，雖然這些內容可能是大家都已經熟悉的，但是，希望能幫助那些還沒有這方面資料的朋友。並且我還將收集部分關於護理病歷書寫方面的知識，希望在護理病歷書寫方面有經驗的朋友們也把自己的經驗貢獻出來，大家分享。 一般患者護理記錄 一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名，科別，住院病歷號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，病情觀察情況，護理措施和效果，護士簽名等。書寫要求：１，用藍黑墨水筆記錄，應當文字工整，字跡清晰，表述准確，語句通暢，標點正確，不得塗改。若出現書寫錯誤應在錯字上雙線標識，並保持原記錄清晰可辨，一頁內塗改三處以上應重新書寫，代抄者保留原稿，一並放入病歷內，修改處需要用藍黑墨水簽名，不得用刀刮，膠粘，塗黑等方法掩蓋或者去除原來的字跡。２，楣欄內容包括：科室，床號，姓名，性別，住院病歷號，頁碼，記錄日期。３，病情欄內記錄：應將觀察到的客觀病情變化及時依據日期時間順序記錄下來，同時記錄所採取的護理措施和效果。頂格記錄日期，時間要具體到分鍾，另起一行空格書寫觀察內容和採取的護理措施和效果，再另起一行末尾護士簽全名。４，根據患者情況決定記錄頻次：（１）一級護理每周至少記錄二次，二級，三級護理每周記錄一次。（２）新入院患者應每班書寫護理記錄，急診患者應連續記錄２天，術後患者記錄三天。每班至少記一次（３）病重，手術當日要有手術後護理情況的記錄，病情發生變化，轉入的患者護士應根據醫囑要求隨時記錄。（４）病人體溫３８.５度以上，應連續交接班，直至體溫正常，病情變化隨時記錄。５，護士記錄後簽全名，未注冊護士不能單獨簽名，簽名後應由注冊護士審查修改並簽名，簽名格式：注冊護士.實習.試用期護士。 危重患者護理記錄 危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名，科別，住院病歷號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，出入液體量，體溫，脈搏，呼吸，血壓等病情觀察，護理措施和效果，護士簽名等。記錄時間應該具體到分鍾。書寫要求：１，醫生開危重護理醫囑後，護士應及時進行危重護理患者的護理記錄。２，日間，夜間均用藍黑墨水筆記錄，其他要求同一般護理記錄。３，楣欄內容包括：科別，床號，姓名，住院病歷號，頁碼，住院日期。４，詳細記錄出入量：（１）每餐食物記在入量的項目欄內，食物含水量和每次飲水量應及時准確記錄入量。（２）輸液和輸血准確記錄相應時間液體，葯物名稱和血液輸入量。（３）出量包括尿量，嘔吐量，大便，各種引流量，除記錄毫升外，還須將其顏色，性質記錄於病情欄內。５，詳細准確記錄生命體征，記錄時間應具體到分鍾，一般情況下至少每４小時記錄一次，其中體溫若無特殊變化時每日至少測量４次，病情變化隨時記錄。６，病情欄內應客觀記錄患者２４小時內病情觀察情況，護理措施和效果，手術病人還應記錄麻醉方式，手術名稱，患者返回病室狀況，傷口情況，引流情況等。７，危重患者護理記錄應當根據專科的護理特點書寫。書寫一定要客觀，真實，准確，及時，完整，一些模糊摸稜兩可的話，主觀的判斷等不能寫，觀察到什麼，做些什麼就寫什麼，通過觀察可以測量的數據必須具體化，要將對病人所做的，所交待的，所觀察到的及時准確完整，規范的記錄下來。８，根據排班情況每班小結出入量，大夜班護士每２４小時總結一次（７ＡＭ），並記錄在體溫單的相應欄內。９，２４小時總結的出入量需用紅雙線標識。１０，護士簽名欄內簽全名，未注冊護士不能單獨簽名，應由注冊護士審查並簽名。１１，因搶救危重患者未能及時書寫病歷時，有關醫務人員應當在搶救結束後６小時內據實補記並加以說明。 護理記錄內容 1，根據患者所患疾病特點，從護理角度記錄觀察後的客觀指標。２，新入院患者的入院原因，疾病觀察要點及採取的護理措施和效果，要求記錄入院時間，通知醫生時間，入院介紹已做。３，各種引流量，性質，顏色，引流管的通暢，固定程度。４，患者病情發生變化時，記錄各種生命體征。５，給予特殊葯物，要寫明給葯時間，劑量，用法，用葯後不良反應及觀察內容。６，死亡患者應重點敘述搶救經過，搶救時間，死亡時間。７，特殊檢查。８，化驗陽性結果。９，健康指導。１０，未經醫生同意，患者私自離開醫院的情況，護士要在記錄中體現。 護理記錄應注意的問題： １，入院介紹為護理常規工作，不必要把介紹的內容詳細記錄。２，對患者生命體征的觀察要有具體數據的記錄。３，對患者採取的護理措施要具體，體現出護理工作落實到患者身上，不要用不確切的詞語，如：一般情況，請觀察等。４，對患者病情觀察一定要根據疾病的特點有具體針對性。如：冠脈造影後患者應觀察血壓及心電監護情況。５，注意從護理角度，護士對患者切實所做的護理工作進行記錄。例如給患者插鼻飼管，應記錄插管深度，確定管在胃內使用的方法。６，術後患者要有具體病情觀察及體現對患者實施的護理。如術後滲血的觀察：患者刀口滲血的量，通知某某醫生後的處理情況均應記錄。７，不要出現錯別字，如「普食」寫成「晉食」。 醫囑的處理 醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令，醫囑單分長期醫囑單和臨時醫囑單。１，醫囑有醫師直接書寫在醫囑單上，不得轉抄。２，因搶救危急患者，需下達口頭醫囑時，護士應復誦一遍，搶救結束後，由醫師即刻據實補記醫囑，護士執行醫囑後應當簽全名，未注冊護士不能單獨簽名，由注冊護士審查後簽名。３，醫囑本執行後鋼筆打鉤，註明執行時間，護士簽全名。

『叄』 護理文書同頁內需要每次都填嗎

需要。
護理文書即醫護記錄，是醫院重要的檔案資料，又稱病歷，我國衛生部定名為病案。
病案是病人就醫的全部醫療、護理記錄，由門診病案和住院病案兩部分組成，門診病案包括首項、副頁、各種檢查報告單，住院病案包括1、醫療記錄，是醫生採集病史和檢查、診治的記錄，有醫囑單、入院記錄、病程記錄、病歷、出院記錄、轉科記錄、會診記錄等。
2、護理記錄，是護士記錄病人的病情變化、治療情況和所採取的護理措施，有體溫單、醫囑單、醫囑記錄單、特別護理記錄單、護理交班記錄、責任制護理記錄等。
3、檢驗記錄，是各種檢驗的報告單和診斷性檢查的報告單，有心電圖、胸透、同位素、超聲波、病理檢查報告單，以及內窺鏡檢驗報告單等。
4、各種證明文件，有病員所在單位的有關證明、住院通知單、病危通知單等。

『肆』 護理文件主要包括哪些內容

1、根據兩個《通知》要求，護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫囑單、手術清點記錄、病重（病危）患者護理記錄。護理文書均可以採用表格式。
2、護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內容應當與其他病歷資料有機結合，相互統一，避免重復和矛盾。書寫護理文書應當客觀、真實、准確、及時、規范。
（一）體溫單。體溫單主要用於記錄患者的生命體征及有關情況，內容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數、手術後天數、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數、體重、身高、頁碼等。
（二）長期醫囑單。長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫師填寫開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間。護士每天執行長期醫囑的給葯單、輸液單、治療單等，由執行護士簽名，不歸入病歷。
（三）臨時醫囑單。臨時醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行護士簽名、執行時間、頁碼。其中，由醫師填寫醫囑時間、臨時醫囑內容；由執行臨時醫囑的護士填寫執行時間並簽名。
（四）手術清點記錄。手術清點記錄內容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所用各種器械和輔料數量的清點核對、手術器械護士和巡迴護士簽名等。手術清點記錄應當在手術結束後即時完成，由手術器械護士和巡迴護士簽名。
（五）病重（病危）患者護理記錄。病重（病危）患者的護理記錄適用於所有病重、病危患者，以及病情發生變化、需要監護的患者。護理記錄以護理記錄單的形式記錄，內容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據專科特點需要觀察、監測的項目以及採取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據相應專科的護理特點設計並書寫，以簡化、實用為原則。

『伍』 護理部感控的文件夾包括哪些具體的文件

護理不敢空的文件夾，包括很多具體的文件，你可以好好的思考。

『陸』 護理文書書寫方面 總結

服務與管理的重要。
沒有範文。
以下供參考，

主要寫一下主要的工作內容，如何努力工作，取得的成績，最後提出一些合理化的建議或者新的努力方向。。。。。。。
工作總結就是讓上級知道你有什麼貢獻，體現你的工作價值所在。
所以應該寫好幾點：
1、你對崗位和工作上的認識2、具體你做了什麼事
3、你如何用心工作，哪些事情是你動腦子去解決的。就算沒什麼，也要寫一些有難度的問題，你如何通過努力解決了
4、以後工作中你還需提高哪些能力或充實哪些知識
5、上級喜歡主動工作的人。你分內的事情都要有所准備，即事前准備工作以下供你參考：
總結，就是把一個時間段的情況進行一次全面系統的總評價、總分析，分析成績、不足、經驗等。總結是應用寫作的一種，是對已經做過的工作進行理性的思考。
總結的基本要求
1．總結必須有情況的概述和敘述，有的比較簡單，有的比較詳細。
2．成績和缺點。這是總結的主要內容。總結的目的就是要肯定成績，找出缺點。成績有哪些，有多大，表現在哪些方面，是怎樣取得的；缺點有多少，表現在哪些方面，是怎樣產生的，都應寫清楚。
3．經驗和教訓。為了便於今後工作，必須對以前的工作經驗和教訓進行分析、研究、概括，並形成理論知識。
總結的注意事項：
1．一定要實事求是，成績基本不誇大，缺點基本不縮小。這是分析、得出教訓的基礎。
2．條理要清楚。語句通順，容易理解。
3．要詳略適宜。有重要的，有次要的，寫作時要突出重點。總結中的問題要有主次、詳略之分。
總結的基本格式：
1、標題
2、正文
開頭：概述情況，總體評價；提綱挈領，總括全文。
主體：分析成績缺憾，總結經驗教訓。
結尾：分析問題，明確方向。
3、落款
署名與日期。

『柒』 如何保證護理文件書寫合格率百分之百

一般來說護理文件書寫合格率百分之百很難達到，只能說足夠接近百分之百，尤其是在我國護理文書書寫國家並沒有統一規范，各省市都有自己不同的標准，因此存在很多的不同。但是基本的原則還是一樣的。
一、一定要遵循 護理文書記錄內容應當客觀、真實、准確、及時、規范的原則。
二、書寫過程中一定要了解患者的病情並如實記錄，不能偽造護理記錄。
三、實習護士、未取得護士資格證書護士書寫的護理記錄應該在有資質的護士指導下進行。
四、一定要了解本市或本省護理規范要求，結合自己本院的護理記錄書寫要求，一般來說很難出現遺漏。

『捌』 護理文書書寫規范

護理文書書寫規范如下：

1、護理文件記錄應當客觀、真實、准確、及時、完整、簽全名。白班用藍墨水、晚夜班用紅墨水書寫。

2、護理文書書寫時應當使用醫學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體征、疾病名稱等可使用外文。

3、護理文書書寫應當文字工整，字跡清晰，表達准確，語句通順，標點正確。當班護士書寫過程中出現錯字時，應當在錯字上用同色筆劃雙線，在劃線錯字上方用同色筆更正。不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡，每頁修改不得超過2處，任何數字錯誤不得進行上述方法修改。

4、護理文書記錄按照規定內容書寫，由注冊護士簽字；實習護士、試用期護士書寫的內容，應經過本醫療機構合法執業護士審閱、修改並簽名；進修護士經護理部、科室考核合格報護理部備案後可獨立書寫護理病歷，考核不合格者應當經過在本醫療機構合法執業的帶教護士審閱、修改並簽名。

5、上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫護理記錄的責任。修改時用紅色筆劃雙線，在劃線錯字或錯句上方用紅色筆更正並簽全名及時間，修改時限在72小時以內。保持原記錄清楚可辨。

6、因搶救急危重患者，未能及時書寫護理記錄的，應在搶救結束後6小時內據實及時補記，並加以註明。

7、文書記錄時間用北京時間24小時制記錄。使用的計量單位一律採用中華人民共和國法定計量單位。

8、為保持醫療護理記錄的一致性，護士記錄時應與醫生多溝通和交流，避免引起不必要的誤會和糾紛。

9、歸檔護理文書的名稱及排列先後順序：手術患者護理交接單、長期（臨時）醫囑記錄單、體溫單、入院護理評估單、護理措施知情同意書、危重護理計劃單、一般護理記錄單、危重症護理記錄單（一般、危重護理記錄單，按日期先後順序分類排列）。

其他專科護理記錄單（如：腦外科觀察記錄單）、住院健康教育評價單，上述各單隨病案長期保存。醫囑本、交班報告本，由科室自行保存三年。

10、住院、歸檔病歷排序及頁碼標注符合要求。

11、護理文書頁面清潔整齊，列印清晰。電子版列印的護理記錄單，護士必須手工簽全名。